Anotācija prof. Aivara Lejnieka un prof. Sandras Lejnieces lekcijai LZA ĶBMZN sēdē 2015. gada 13. novembrī

Zināšanu apguvi internajā medicīnā var iedalīt vairākās daļās:

• priekšzināšanas – zināt to, kas ir jādara (mācās un iemācās).

• procesa norise – zināt, kā rīkoties (zināšanu palielināšanās ar pieredzi).

• personīgā un profesionālā vērtība – ārsts kā indivīds (zināšanas caur pārdomām un analīzi).

Zināšanām zināšanu dēļ nav lielas nozīmes, svarīgi ir šo procesu sadalīt un obligāti nonākt līdz rezultātam: zināšanas – prasmes – kompetence – varēšana. Šo problēmu risināšanai ir vispārēji principi un uzdevumi:

• kā pārvarēt nezināšanu barjeru, lai sasniegtu mērķi, ja mērķis ir viens? Mēs zinām, kāds ir iznākums, bet ir jāizzina, kas ir novedis pie šāda iznākuma.

• kuru mērķi izvēlēties, ja mērķu ir daudz? Kura un kāpēc būs pareizā izvēle?

• kāpēc izvēlēties tieši šo mērķi, ja ir jāizvēlas viens no diviem?

• jāapsver visi faktori nepieciešamās informācijas ieguvei un jānovērtē tās iegūšanai traucējošie iemesli.

Ir dažādi paņēmieni, kā risināt šos uzdevumus un nokļūt līdz patiesībai:

meistars – māceklis, empīriskais, analītiskais, sintētiskais, haotiskais – atgriezties iepriekšējā normāli haotiskajā stāvoklī, spēja pieņemt lēmumu, spēja pārskatīt viedokli.

Lai izskaidrotu medicīniskās domāšanas veidus (analītiskais, sintētiskais, haotiskais, algoritmiskais), lekcijā izmantotas slavenāko Latvijas internistu atziņas, t.sk. :

Mārtiņš Zīle – analītiska & sintētiska domāšana; Kristaps Rudzītis – integrēta pieeja slimniekam, cēloņu sakarība izskaidrošana ar vienu notikumu; Ilmārs Lazovskis – haosa teorija, organisma vēlme vienmēr atgriezties iepriekšēja normālā haotiskajā stāvoklī; Jūlijs Anšelēvičs – kompleksas sarežģītas lietas izskaidrot saprotami un vienkārši, nezaudējot zinātniskumu.

Viens no galvenajiem internās medicīnas izzināšanas paņēmieniem ir patoģenētiskā domāšana jeb t. s. “domino” princips: ārstam, domājot par konkrētu medicīnisku problēmu, nepieciešams izprast, izanalizēt un atbildēt uz dažādiem jautājumiem, tādiem kā: Kas ir palaišanas mehānisms? Kādas ir turpmākās konsekvences? Kā novērst palaišanas mehānismu? Kā apturēt “domino efektu”? Kur un kādos orgānos (šūnās) notiek šis “domino efekts”? Kā novērst vai atjaunot “domino efekta” izraisītās problēmas? Ko un kā darīt, lai “domino efekts” nenotiktu vai neatkārtotos? Galvenā sapratnes problēma ir tā, ka reti tiek novērota tikai “aritmētiskā” progresija, biežāk tā ir “ģeometriskā”!

Neskatoties uz jautājumu izzināšanu, ārsts nevar novērst dažādas hroniskas slimības vai vismaz būtiski samazināt to izraisītās problēmas. Daļēji tas ir tāpēc, ka mūsu patoģenētiskajā domāšanas veidā mēs ne vienmēr apzināmies, kurā konkrētā vietā šis process notiek, bieži mēs domājam vienā – divās dimensijās – “plakani”. Šodien internajā medicīna ir jāiemācās domāt telpiski – “trīs un vairāk” dimensijās. Jāatgriežas pie Rūdolfa Virhova, citopatoloģijas pamatlicēja, kurš 1896. gadā viesojās arī Rīgā. Ir jāsaprot un jāizprot, ka šūna ir dzīvs mehānisms “rūpnīcā”, kura nepārtraukti darbojas, tur iekšā ir dažādas organellas, kodols, apkārt ir puscaulaidīgas dzīvas membrānas, uz kuru virsmas ir dažādi receptori, kur veidojas ļoti daudzi transkripcijas olbaltumi utt.

Dažas no R. Virhova atziņām ir aktuālas arī šodien:

• slimība nav kaut kas personisks un īpašs, bet tikai dzīves izpausme izmainītos apstākļos, tā darbojas saskaņā ar tiem pašiem likumiem, kas attiecas uz mūsu ķermeni, no dzimšanas brīža līdz nāvei.

• visi patoloģiskie veidojumi ir vai nu deģenerācija, transformācija, vai tipisku fizioloģisku struktūru atkārtojums.

• terapijas mērķim ir jābūt normālu fizioloģisko apstākļu atjaunošanai.

• ķermenis ir brīva valsts ar līdztiesīgiem indivīdiem – šūnām; veidojas demokrātiska šūnu federācijas valsts, kuru veido šūnas ar vienādām tiesībām, bet dažādām spējām, un kas pastāv tādēļ, ka ir atkarīgas cita no citas.

• tikai liberāli orientēti var gūt ieskatu medicīnas būtībā.

• zināšanas, kas nevar atbalstīt rīcību, nav patiesas. Darbība bez izpratnes ir ļoti nedroša.

Tika atspoguļotas dažas mazāk zināmas lietas, ar domu (no Džeima Finleja grāmatas “Mērtona nekurienes pils”): “Lai izprastu nezināmo, jums jāiet nezināms ceļš”. Tika analizēti dažādās šūnu organellās (lizosomās, mitohondrijos, citoplazmā) notiekošie svarīgie procesi, kad attīstās arī primārie bojājumi, kuri gala rezultātā izpaužas jau kā konkrētu orgānu bojājuma klīniskā aina.

Ilustrācijai tika parādīti dažādi šūnu receptori, pie kuriem, piesaistoties dažādiem specifiskiem proteīniem, notiek turpmākie kaskādes procesi, un cik svarīgi ir mazo šūnas molekulu proteīnu korektori (šaperoni), kuri atbild par pilnvērtīgu proteīnu veidošanos šūnā. Saprotamā veidā tika parādīts, cik svarīga ir šūnu depolarizācija un tās biopotenciāls, lai nodrošinātu dažādu procesu norisi gan šūnā, gan arī dažādu aktīvu vielu izdalīšanu no šūnas.

Ar konkrētiem piemēriem tika ilustrēts, ko nozīmē mājas efekts šūnām, kas ir mikrovide, kas ir transkripcijas proteīni utt., un kā mikrovide var ietekmēt dažādu šūnu spēju darboties, t. i. pārvērsties par sev neraksturīgu šūnu un sintezēt nepieciešamās bioloģiski aktīvās vielas.

Uz šo zināšanu izpratnes pamata tiek:

• veidota mūsdienīga laboratorā diagnostika: citoloģija, citoģenētika, molekulārā bioloģija u. c. Tas dod iespēju precīzāk izprast slimību, tās saistību ar konkrētiem gēniem un iespēju to praktiski arī izārstēt, piemēram, hroniska mieloleikoze ar Filadelfijas hromosomu.

• radīti t. s. “gudrie” medikamenti: dažādas monoklonālās antivielas ar un bez radioaktīviem piesaistījumiem, mikrovidi ietekmējušiem medikamentiem, imūnterapija, “gudrais” insulīns.

Lekcijas noslēguma daļā – informācija arī par šodienas laboratorām iespējām noteikt individuālo medikamentu panesamību un to efektivitāti konkrētajam cilvēkam, par iespēju izveidot individualizēto ārstēšanas protokolu.

Nobeigumā tika postulēti trīs internās medicīnas vispārīgie apguves principi:

• “Ķieģelīšu” – katram ķieģelītim kā konkrētam priekšmetam ir sākums un beigas.

• “Zobrata” – katrs apgūtais priekšmets (zobrata zobs) veicina turpmākā priekšmeta apguvi un izpratni, jo katrā “zobā” ir informācija no visiem nepieciešamajiem priekšmetiem (problēmiskās apmācības princips).

• “Spirāles zobrata” – iepriekšējās zināšanas organiski iekļaujas nākošo zināšanu apguvē (t. s. loģiskā zināšanu pēctecība), un spirāle visu laiku vijas uz augšu.

Šodienas internās medicīnas domāšanas veidam jābūt kompleksam, kur ir gan analīze, gan sintēze, gan haoss, kas tiecas sakārtoties. To veicina pieredze lēmumu pieņemšanā un spēja revidēt idejas. Bet mērķis vienmēr ir konkrētais cilvēks! Zināšanām jābalstās uz dziļāku organisma darbības izpratni, līdz pat šūnu organoīdu, bioloģisko proteīnu, dažādu receptoru un ģenētiskajam līmenim. Uz pierādījumiem balstītā medicīna (EBM) nav augstākais sasniegums medicīnā, tā ir tikai algoritmizēta medicīna.

Tomēr jebkuros apstākļos ārstam ir jāatceras un jāapzinās slavenā kanādiešu terapeita Viljama Oslera un izcilā latviešu ķirurga Paula Stradiņa izteiktās idejas:

“Medicīna nav tikai zināšanas un zinātne, bet arī māksla. Nevis profesija – amats, bet aicinājums. Aicinājums, kas liek izmantot ne tikai ar galvu, bet arī ar sirdi.”

A. Lejnieks